Пилоропластика желудка: виды, показания, подготовка и ход операции

Технические особенности оперативных вмешательств
Положение больного на операционном столе при выполнении лапаротомии должно создать оптимальные условия для визуализации и манипуляции на органах верхнего этажа брюшной полости, включая пищеводно-желудочный переход

Описание

Хирургическое вмешательство, именуемое пилоропластикой, предназначено для реализации единственной задачи: расширить канал привратника желудка (клапанного устройства, отделяющего главный пищеварительный орган от двенадцатиперстной кишки) путем его частичной реконструкции.

Пилоропластика никоим образом не нарушает целостности пищеварительного тракта. Она лишь частично устраняет антральную фазу секреции желудочного сока и снижает возможность появления маргинальных язв, спровоцировать возникновение которых может гастроеюностомия – хирургическая операция, в ходе которой тощая кишка соединяется с отверстием, проделанным в желудке.

Пилоропластика относится к разряду хирургических вмешательств, не отличающихся особой технической сложностью, поэтому после них, как правило, не возникает сколь-нибудь серьезных осложнений, а уровень летальности довольно низок.

Пилоропластика по Гейнеке Микуличу в Москве: лучшие клиники

Найдено 18 клиник с услугой пилоропластика по Гейнеке Микуличу

Показания

Пилоропластика желудка: виды, показания, подготовка и ход операцииОснованием для выполнения пилоропластики является наличие:

  • Язвы привратника или двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией (прободением) и профузным кровотечением.
  • Стеноза пилорического отдела желудка, чаще всего возникающего у пожилых пациентов. Пилоропластика показана также больным, страдающим тяжелыми сопутствующими патологиями, требующими выполнения ваготомии – операции, состоящей в рассечении ствола блуждающего нерва или одной из его ветвей с целью снижения выработки соляной кислоты в желудке.
  • Врожденного пилоростеноза у детей грудного возраста.
  • Рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки.

Типичные интраоперационные осложнения

Среди ошибок и опасностей, сопровождающих стволовую ваготомию, необходимо назвать следующие.

  • Повреждение слизистой оболочки пищевода, которое, будучи незамеченным, приведёт к тяжёлому медиастиниту.
  • Повреждение плевры при манипуляциях в средостении в момент мобилизации пищевода или выделения заднего ствола блуждающего нерва.
  • Надрыв диафрагмальных ножек при грубых манипуляциях, что может обусловить образование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если прежние анатомические соотношения не будут восстановлены.

При выполнении лапароскопической стволовой ваготомии следует помнить о возможности развития коагуляционного некроза стенки пищевода.

Какая цена на пилоропластику по Гейнеке Микуличу в Москве

Цены от 0 руб.

Осложнения

Осложнения после пилоропластики наблюдаются довольно редко, однако вероятность их возникновения не исключена. Они могут быть представлены:

  • Перитонитом, обусловленным несостоятельностью наложенных швов.
  • Послеоперационным панкреатитом, возникающим после прошивания сосуда, локализованного на дне язвы, пенетрирующей (то есть разъедающей стенки желудка и проникающей в соседние органы) в поджелудочную железу.
  • Кровотечением в просвет пищеварительного тракта из линии хирургических швов.
  • Нарушениями эвакуации химуса из желудка, обусловленными функциональными изменениями (например, ухудшением тонуса желудка или его моторики, которые нередко наблюдаются в случаях сочетания стеноза с кровотечением) или механическими факторами (техническими дефектами пилоропластики или анастомозитом – воспалительным процессом в области искусственным образом наложенного соединения сосудов в органах ЖКТ).
  • Кровотечением в брюшную полость (оно чаще всего возникает вследствие повреждения селезенки или кровеносных сосудов, сопровождающих блуждающие нервы).
  • Повреждением кишечника.
  • Хронической диареей.
  • Возникновением грыжи на месте хирургического разреза.

В качестве факторов, увеличивающих вероятность появления осложнений, врачи называют:

  • обезвоживание организма;
  • пристрастие к курению;
  • старческий возраст;
  • наличие респираторных или сердечных патологий;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • хроническое недоедание;
  • недавно перенесенную операцию на брюшной полости;
  • наличие ожирения.

Единственным способом, помогающим избежать вышеперечисленных осложнений, является скрупулезное соблюдение всех нюансов техники хирургического вмешательства, а также грамотное ведение пациентов на всех этапах терапии.

Ведение больного после операции

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода зависят от тяжести состояния больных (степени кровопотери, пожилого возраста и сопутствующих заболеваний), а также от характера проведённого оперативного вмешательства:

резекции желудка

с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или

органосохраняющих операций

(остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка).

Непосредственно после органосохраняющих операций с ваготомией назначают курс противоязвенного лечения, включающий ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение блокаторов Н

2

-рецепторов, а также комплекс средств антигеликобактерной терапии. Кроме того, после таких операций необходима профилактика моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (прокинетики, физиотерапия, своевременная зондовая декомпрессия желудка). У ряда больных с высокой вероятностью развития послеоперационных моторных нарушений (сочетание кровотечения со стенозом, глубокая анемия и гипопротеинемия) в целях их профилактики целесообразно интраоперационно провести назоеюнальный зонд, запланировав питание через него в раннем послеоперационном периоде.

Виды

Пилоропластика желудка: виды, показания, подготовка и ход операцииВ наши дни для выполнения пилоропластики разработано множество эффективных методик, имеющих большое количество модификаций. Наибольшей востребованностью пользуются методы Финнея и Гейнеке-Микулича.

Операции по методикам Джабулея (в некоторых источниках встречается написание «Жабуле») и Фреде-Рамштедта проводятся значительно реже.

Основное требование, предъявляемое к оперативным вмешательствам этого типа, состоит в обеспечении четырех- или пятисантиметровой ширины пилородуоденального канала.

Это требование обусловлено тем, что устье созданного анастомоза – вследствие процесса естественного рубцевания – со временем начинает постепенно сужаться.

По Финнею

Пилоропластика по Финнею представляет оптимальную методику дренирующей желудок хирургической операции, выполнение которой в первую очередь показано при наличии рубцово-язвенного стеноза выходного отдела желудка.

Этот вариант пилоропластики требует выполнения более широкого выхода из желудка, нежели операция, проведенная по методике Гейнеке-Микулича.

  • Сначала накладывают серозно-мышечные швы, на протяжении четырех-шести сантиметров соединяющие двенадцатиперстную кишку и желудок по большой кривизне (таким образом, чтобы привратник находился в верхней части).
  • Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают дугообразным разрезом, проходящим через привратник.
  • Накладывают кетгутовый непрерывный шов, проведенный через все слои ДПК и желудка, предназначенный для сшивания стенок соустья (в первую очередь сшивают заднюю стенку, затем – переднюю).
  • Для того чтобы предотвратить натяжение швов, осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру: ее нисходящую часть освобождают, вскрыв париетальную брюшину с правого края кишки. С помощью узловых серозно-мышечных швов сшивают большую кривизну пилорической части желудка с внутренним краем ДПК.
  • Раскрыв переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки путем выполнения непрерывного дугообразного разреза, осуществляют формирование анастомоза.

По Гейнеке-Микуличу

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу состоит в осуществлении продольного вскрытия стенок двенадцатиперстной кишки и желудка и сшивании краев выполненного разреза, но уже в поперечном направлении.

  • Уточнив положение привратника (с помощью пальпации и используя в качестве ориентира пилорическую вену), приступают к наложению швов-держателей на двенадцатиперстную кишку по обеим сторонам передней полуокружности пилоруса, одновременно лигирующих пилорическую вену.
  • После этого, сделав шестисантиметровый продольный разрез, проходящий через прободное отверстие, вскрывают переднюю стенку канала привратника, выдерживая одинаковое расстояние по обеим сторонам от пилоруса.
  • Выполнив два полуовальных разреза, удаляют язвенный инфильтрат.
  • Натянув швы-держатели, переводят продольный разрез передних стенок желудка и ДПК в поперечный.
  • Чтобы закрыть разрез, сначала выполняют обвивной непрерывный шов кетгутовой рассасывающейся нитью, захватывающий все слои слизистой оболочки.
  • Поверх него делают второй ряд серозно-мышечных узловых швов без значительного натяжения сшиваемых тканей. Такая техника позволяет не допустить сужения соустья.

Джадду-Хорслею

Выполнение пилоропластики по Джадду-Хорслею показано больным, имеющим кровоточащую язву, локализованную на передней стенке двенадцатиперстной кишки.

В ходе оперативного вмешательства стенки язвы ромбовидно иссекают, после чего осуществляют поперечное сшивание краев образовавшейся пилородуоденотомической раны (аналогично тому, как это делают при выполнении пилоропластики по Гейнеке-Микуличу).

Джабулею

  • Пилоропластика желудка: виды, показания, подготовка и ход операцииГастродуоденостомия по Джабулею предусматривает подшивание начальной части двенадцатиперстной кишки к большой кривизне желудка (в области его препилорического отдела) путем наложения серо-серозных швов.
  • После этого, отступив 5 мм от этой линии швов, просвет желудка и ДПК вскрывают, выполняя шестисантиметровые параллельные разрезы.
  • Заднюю губу соустья формируют, выполняя дополнительный кетгутовый шов, захватывающий все слои в стенках скрепляемых органов. Формируя переднюю губу, накладывают однорядный узловой шов, применяя синтетические нити. Пересечения пилорического жома при этом не происходит.

Что такое ваготомия с пилоропластикой?

Ваготомией называют хирургическую операцию по рассечению основного ствола или одной из ветвей блуждающего нерва, которую при терапии язвы двенадцатиперстной кишки и желудка сочетают с выполнением дренирующих операций на желудке.

Существует более двадцати вариантов дренирующих операций, четко подразделяющихся на две принципиально отличных категории: в первую из них входят хирургические вмешательства, требующие пересечения пилорической мышцы, во вторую – операции, выполняемые без ее пересечения.

В первую категорию входят дренирующие операции, представленные: пилоропластикой по Финнею (вкупе с ее модификациями), пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, а также целый ряд пластических вмешательств в области пилородуоденального отдела.

Вторая категория дренирующих операций представлена разными видами дуоденопластики и желудочно-кишечных анастомозов (гастроеюноанастомозом и гастродуоденоанастомозом по Джабулею).

Как проводится операция?

Процедура пилоропластики предусматривает рассечение привратника сначала по вертикали, а затем – под прямым углом относительно выполненного разреза. Эти манипуляции способствуют расслаблению мышечного жома и созданию увеличенного отверстия, ускоряющего и облегчающего процесс опорожнения желудка.

Пилоропластику часто сочетают с ваготомией – хирургическим вмешательством, требующим рассечения блуждающих нервов, стимулирующих продуцирование соляной кислоты и функционирование желудка.

Подготовка

  • Перед выполнением пилоропластики пациент должен пройти рентгеновское обследование, а также сдать анализ мочи и крови.
  • Накануне операции больному запрещается пить и принимать какую-либо пищу.
  • Госпитализированному больному ставят клизму, предназначенную для эффективного очищения кишечника.
  • При наличии тошноты и рвоты желудок пациента опорожняют при помощи всасывающей трубки.

Анестезия

Пилоропластика желудка: виды, показания, подготовка и ход операцииОперацию пилоропластики проводят под общим наркозом, погружающим больного в состояние сна, а также полностью блокирующим болевые ощущения.

После выхода из наркоза пациент будет ощущать боль, для купирования которой будут назначены обезболивающие препараты.

Описание хода операции

  • В самом начале операции в верхней части живота выполняется разрез, обеспечивающий доступ к привратнику. В условиях современных клиник, оснащенных соответствующим оборудованием, для выполнения пилоропластики все чаще прибегают к лапароскопии – малоинвазивной методике хирургического вмешательства, не требующей разреза передней брюшной стенки.
  • В ходе операции хирург сформирует соустье привратника таким образом, чтобы обеспечить более широкое открывание этого сфинктера.
  • После реконструкции пилоруса восстанавливается целостность мышц брюшной стенки.
  • Кожные покровы стягиваются скобками или закрываются швами.

Сколько времени длится?

Средняя продолжительность процедуры пилоропластики колеблется в пределах одного-двух часов.

Лечение больных, перенёсших язвенное гастродуоденальное кровотечение

Амбулаторное лечение больных в послеоперационном периоде основано на принципах диспансеризации. Первые 2 мес (ближайший послеоперационный период) больные должны находиться под наблюдением хирурга и врача-терапевта (гастроэнтеролога). Задача этого периода – оценка эффективности проведённого лечения, имеющее значение в определении дальнейших лечебных мероприятий и прогноза результатов. Важными исходными показателями могут быть результаты исследования желудочной секреции и эффективности проведённого антигеликобактерного лечения. Доказательством достигнутой эррадикации будут отрицательные результаты тестов на

Helicobacter pylori

(морфологический и дыхательный), проводимые после 4-недельной отмены лечения антисекреторными препаратами.

Оперированные больные (первая группа) продолжают получать поддерживающее современное антисекреторное лечение. Патогенетически обоснованные оперативные вмешательства сами по себе гарантируют излечение от язвенной болезни с небольшим процентом нежелательных последствий органической и функциональной природы.

Послеоперационный период

Сразу после выполнения пилоропластики пациент в течение нескольких часов находится в палате пробуждения, в которой специально обученный медицинский персонал контролирует его пульс, частоту дыхания, артериальное давление и температуру тела.

Дыхание прооперированного больного после анестезии и из-за болевых ощущений в области выполнения хирургического разреза часто бывает слабее обычного. В случае необходимости ему дают обезболивающее средство.

За состоянием прооперированной области тщательно наблюдают. Основанием для тревоги является возникновение отечности, покраснения или признаков нагноения.

В течение 24-48 часов – до момента назначения специальной легкой диеты и возобновления работы кишечника – в организм прооперированного пациента вводят внутривенные растворы.

Основные правила ведения взрослого пациента

  • В течение первых суток после выполнения пилоропластики пациенту разрешается выпить до 500 мл питьевой воды. Начиная со второго дня ограничение на употребление жидкости снимают.
  • С этого же момента пациента переводят на особую диету (диетический стол № 0), предусматривающую частый прием небольших порций пищи. Рацион первых дней постепенно расширяют: на 6-7 сутки питание становится шестиразовым, пациента переводят на диетический стол № 1а (исключением являются блюда, приготовленные на цельном молоке).
  • Сразу же после отхождения от наркоза больному рекомендуется двигать нижними конечностями (движения могут быть и активными, и пассивными). На следующий день после операции пациент может заняться дыхательной гимнастикой, совмещая ее с некоторыми элементами лечебной физкультуры.
  • Разрешение вставать с постели и совершать непродолжительные прогулки пациенты, не имеющие противопоказаний (представленных тяжелым общим состоянием больного, дренированием брюшной полости или угрозой повторного кровотечения из операционной раны), получают на вторые или третьи сутки послеоперационного периода. С каждым днем длительность прогулок рекомендуется понемногу увеличивать.
  • Снятие швов осуществляют через восемь-десять дней после выполнения пилоропластики. При выписке пациентов учитывают удовлетворительность общего состояния и результаты лабораторных анализов, указывающих на отсутствие анемии.

Грудных детей

  • Пилоропластика желудка: виды, показания, подготовка и ход операцииПосле пилоропластики, выполненной по отношению к грудному младенцу, страдающему врожденным пилоростенозом, кормление маленького пациента (предусматривающее введение 10-20 мл сцеженного материнского молока) разрешается по прошествии 4 часов после хирургического вмешательства. В последующие дни при каждом кормлении порцию молока увеличивают на 10 мл. Прикладывать младенца к груди разрешается с четвертого дня, но для основного кормления рекомендуется применять сцеженное грудное молоко. Окончательный переход на грудное вскармливание происходит на седьмые-десятые сутки.
  • В течение нескольких первых суток в организм прооперированного младенца парентерально (то есть, минуя желудочно-кишечный тракт) вводят реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы и альбумин. В тяжелых случаях грудничок нуждается в повторных переливаниях плазмы или крови. После пилоропластики малыши начинают развиваться нормально. При удовлетворительном самочувствии и наличии стойкой прибавки в весе малыша выписывают домой на девятый-десятый день после оперативного вмешательства.

Лечение в первые дни

В первые дни после выполнения пилоропластики пациенту назначают:

  • Инфузионную терапию, направленную на устранение анемии и восстановление объема циркулирующей крови.
  • Противоязвенную терапию.
  • Антибиотики широкого спектра действия, помогающие предотвратить развитие инфекционных осложнений.
  • Прокинетики (препараты, стимулирующие моторику органов желудочно-кишечного тракта).
  • Антикоагулянты (лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и предотвращающие образование тромбов)), помогающие больным с высокой вероятностью послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
  • Выполнение повторных очистительных клизм, призванных освободить толстый кишечник от излившейся крови.
Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Загрузка ...