Места проведения спиц [1991 Ключевский В.В. – Скелетное вытяжение]

Целью нашего исследования явилось уточнение возможных причин возникновения рекурвационной
деформации проксимального отдела большеберцовой кости и оценка результатов коррекции деформации с
использованием унифицированных узлов аппарата Илизарова

Места проведения спиц

При наложении вытяжения над мыщелками бедра точка введения спицы определяется следующим образом: уровень во фронтальной плоскости соответствует верхнему краю надколенника, в сагиттальной плоскости – границе передней и средней трети поперечника бедра. Спицу проводят со стороны медиальной поверхности для исключения повреждения бедренной артерии и вены.

При лечении переломов бедренной кости скелетное вытяжение накладывают и у основания бугристости большеберцовой кости, на 1,5-2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности ее. Проведение спицы проксимальнее опасно из-за возможности инфицирования коленного сустава. Поверхностное проведение спицы через бугристость большеберцовой кости может быть причиной прорезывания ее. Спицу проводят со стороны латеральной поверхности для исключения повреждения общего малоберцового нерва. Взаимоотношение мест проведения спиц через бедренную кость и большеберцовую кость с анатомическими образованиями коленного сустава представлено на рис. 1.

Рис. 1. Точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 - место проведения спицы через дистальный метафиз бедренной кости; 2 - место проведения спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости (на 2 см ниже бугристости и на 1,5-2 см кзади от переднего края гребня большеберцовой кости); 3 - неправильное место проведения спицы 'через бугристость большеберцовой кости'; 4 - n. peroneus communis; 5 - bursa praepatellaris; 6 - bursa infrapatellaris; 7 - cavum articu-laris; 8 - bursa suprapatellaris

Рис. 1. Точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 – место проведения спицы через дистальный метафиз бедренной кости; 2 – место проведения спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости (на 2 см ниже бугристости и на 1,5-2 см кзади от переднего края гребня большеберцовой кости); 3 – неправильное место проведения спицы ‘через бугристость большеберцовой кости’; 4 – n. peroneus communis; 5 – bursa praepatellaris; 6 – bursa infrapatellaris; 7 – cavum articu-laris; 8 – bursa suprapatellaris

В тех случаях, когда переломы бедренной кости или переломы костей таза требуют вытяжения большими грузами (более 6 кг), показано проведение спицы через дистальный метафиз бедра. К этому приему можно прибегать при переломах вертельной области или шейки бедра. Однако если в плане лечения не исключается возможность операции остеосинтеза стержнем (диафизарный или низкий перелом бедренной кости), то мы не рекомендуем проводить спицу для вытяжения через бедренную кость, так как в этом случае наличие инфицированного канала в мягких тканях и кости может быть причиной гнойного осложнения после операции.

Точка проведения спицы при вытяжении за пяточную кость должна располагаться в центре тела этой кости. Нужно установить стопу под прямым углом к голени, провести прямую линию от заднего края медиальной лодыжки до наиболее выступающей кзади точки бугра пяточной кости. Середина этой линии и будет определять место введения спицы. Спицу вводят со стороны медиальной поверхности – тем исключается опасность повреждения сосудов и нерва в лодыжковом канале (рис. 2). Ошибкой является проведение спицы через точку, расположенную на 4-5 см ниже верхушки медиальной лодыжки, как это рекомендуют делать некоторые авторы (рис. 2, точка 10).

При вытяжении за “метафиз” большеберцовой кости спица проводится на 5-6 см выше верхушки медиальной лодыжки. Вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости при переломах костей голени более оправдано с точки зрения биомеханики – вытяжение осуществляется по оси центрального отломка, и не возникает запрокидывания кзади конца периферического отломка, которое может быть при вытяжении за пяточную кость. Но вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости нецелесообразно, если не исключается возможность оперативного лечения, особенно остеосинтеза стержнями – опасность инфекционных осложнений.

Рис. 2. Точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость при лечении вытяжением переломов голени и пяточной кости. 1 - место проведения спицы через дистальный метафиз большеберцовой кости; 2 - место проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени; 3 - место проведения спицы при лечении переломов пяточной кости; 4 - место проведения спицы через плюсневые кости; 5 - lig. laciniatum; 6 - n. tibialis; 7 - a. u. v. tibialis post.; 8 - tendo m. tibialis post.; 9 - tendo m. flexoris digitorum longi; 10 - точка неправильного проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени ('на 4-5 см ниже верхушки внутренней лодыжки')

Рис. 2. Точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость при лечении вытяжением переломов голени и пяточной кости. 1 – место проведения спицы через дистальный метафиз большеберцовой кости; 2 – место проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени; 3 – место проведения спицы при лечении переломов пяточной кости; 4 – место проведения спицы через плюсневые кости; 5 – lig. laciniatum; 6 – n. tibialis; 7 – a. u. v. tibialis post.; 8 – tendo m. tibialis post.; 9 – tendo m. flexoris digitorum longi; 10 – точка неправильного проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени (‘на 4-5 см ниже верхушки внутренней лодыжки’)

Для определения места проведения спицы в области локтевого отростка следует согнуть предплечье под прямым углом, провести линию от медиального надмыщелка плеча к верхушке локтевого отростка, от середины этой линии восстановить перпендикуляр, на нем, отступя 3 см от первой линии, и располагается точка введения спицы. Спицу через основание локтевого отростка нужно проводить со стороны медиальной поверхности, чтобы избежать повреждения локтевого нерва. Взаимоотношение локтевого нерва и места проведения спицы показано на рис. 3.

Рис. 3. Точка проведения спицы через локтевую кость при лечении вытяжением переломов плечевой кости. 1 - место проведения спицы через основание локтевого отростка локтевой кости; 2 - неправильно выбранное место проведения спицы через локтевой отросток (возможность прорезывания спицы, боли от раздражения надкостницы); 3 - n. ulnaris; 4 - cavum articularis

Рис. 3. Точка проведения спицы через локтевую кость при лечении вытяжением переломов плечевой кости. 1 – место проведения спицы через основание локтевого отростка локтевой кости; 2 – неправильно выбранное место проведения спицы через локтевой отросток (возможность прорезывания спицы, боли от раздражения надкостницы); 3 – n. ulnaris; 4 – cavum articularis

Стандартные дуги для натяжения спицы, проведенной через локтевой отросток, имеют существенный недостаток – они малы, особенно если увеличен слой подкожной клетчатки или имеются отек и гематома вокруг локтевого сустава. В этих случаях травматологи пользуются дугой ЦИТО или самодельными дугами. Но дуга ЦИТО неудобна для вытяжения за локтевой отросток – она велика и не позволяет уложить плечо на отводящей шине.

Рис. 4. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости ступенеобразно изогнутой спицей за локтевой отросток

Рис. 4. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости ступенеобразно изогнутой спицей за локтевой отросток

В. В. Ключевским (1974) предложен прием скелетного вытяжения за локтевой отросток спицей Киршнера со ступенеобразным упором (рис. 4). Спицу проводят от верхушки локтевого отростка к основанию. На конце ее делают ступенеобразный упор, после чего спицу протаскивают через кость до упора (без дополнительных разрезов). Вытяжение осуществляют за выступающий из основания локтевого отростка конец спицы.

Рис. 5. Вытяжение за спицевую вилку

Рис. 5. Вытяжение за спицевую вилку

Для вытяжения плеча за локтевой отросток Э. Г. Грязнухин (1988) предложил вилку из двух спиц (рис. 5).

Предложено большое число приспособлений для точного проведения спицы в заданном направлении [Гришин И. Г. и др., 1971; Остер В. Р., Муртазаев Х. М., 1972, 1976].

Указанные приспособления (кондукторы) не обеспечивают “точного проведения спиц в заданном направлении”. Во-первых, во всех случаях режущим инструментом является сама спица, которая совершенно не отвечает этим требованиям ни по геометрии заточки, ни по твердости, ни по своей жесткости. Во-вторых, ни один из кондукторов не обеспечивает надежного направления инструмента (спицы), который из-за отсутствия жесткости и правильной заточки режущей кромки и углов резания по мере углубления в рассверливаемую среду (а она неравномерной жесткости) отклоняется от первоначального направления, образуя криволинейную (непредсказуемую) трассу своего движения. При выходе спица обязательно отклонится от ожидаемой точки и получит некоторую деформацию в криволинейно выполненном отверстии. Обеспечить постоянство прямолинейности при сверлении можно, только используя кондуктор с двумя направляющими инструментами, а инструмент должен быть необходимой жесткости (продольно устойчив) и требуемой геометрии заточки. Наиболее удобен в таких условиях сборный инструмент, состоящий из съемного твердого (НРС 58…62) режущего наконечника и упругой, жесткой несущей его штанги (спицы). Проводимая спица, как и режущий наконечник, соединяется со штангой резьбой.

Читайте так же

  • Как можно избавиться от косточки на ноге с помощью народной медицины

    Не секрет, что от косточки на ногах страдают многие. Однако далеко не все обращаются за помощью к традиционной медицине, прибегая к народным средствам, которые действительно помогают. О том, что…

  • Почему возникает боль в бедре при беге: как предотвратить появление болевых ощущений

    С детства люди много двигаются и бегают. С возрастом такая тенденция наблюдается все меньше, но, остаются любители легкоатлетического вида спорта. Так как мышечные ткани, кости, хрящи, сухожилия с…

  • Как правильно делать зарядку по утрам?

    О пользе гимнастики по утрам сказано уже довольно много. Только вот существует целый ряд физических упражнений, которые не рекомендуется включать в комплекс, к тому же, они могут нанести ощутимый…

  • Искривление позвоночника. Лечение сколиоза: ношение корсета.

    Сколиоз – это боковая деформация позвоночного столба. При сколиозе позвоночник как бы выгибается в виде латинской буквы S, в отличие от других видов искривления: кифоза, при котором позвоночник…

  • default-avatar-profile-a6114015a77afb842fcacd8bd694cd1411c231385223686b6acbd91e0dd3dbcc.jpg

    Юлия
    2021-04-01 12:35:15

    Спасибо большое доктору Котову Алексею Владимировичу, который за 2 сеанса привел меня в стабильно комфортное состояние после обострения грыжи в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Врач владеет мягкими методиками, очень интеллигентный, вдумчивый, дает грамотные рекомендации и нужную домашнюю… Читать дальше

  • default-avatar-profile-a6114015a77afb842fcacd8bd694cd1411c231385223686b6acbd91e0dd3dbcc.jpg

    Анна Сергеевна
    2014-09-19 13:29:35

    Благодаря докторам в клинике «Бобыря» я полностью излечилась от болей в позвоночнике! Теперь я могу полноценно работать! Личную благодарность хочу выразить Безносову Анатолию Анатольевичу! Благодарю небо, что есть такие врачи! Читать дальше

  • default-avatar-profile-a6114015a77afb842fcacd8bd694cd1411c231385223686b6acbd91e0dd3dbcc.jpg

    Валерия
    2014-10-23 20:19:39

    Очень благодарна доктору Золотареву Евгению Юрьевичу! Я, обратилась в клинику Бобыря (м. Алексеевская) для лечения у врача остеопата, по совету лечащего меня врача-невролога. Что такое остеопатия я абсолютно не знала, но в силу большого доверия своему врачу, решила попробовать этот метод лечения…. Читать дальше

  • default-avatar-profile-a6114015a77afb842fcacd8bd694cd1411c231385223686b6acbd91e0dd3dbcc.jpg

    Виктория
    2017-11-30 17:47:39

    Хочу выразить благодарность врачу с золотыми руками-Сорокину Сергею Дмитриевичу! Долгие годы периодически меня мучают боли в пояснице и шейном отделе. Наблюдалась у разных врачей в разных клиниках и вот попала на приём в клинику Бобыря к этому доктору! Сказать, что я очень довольна-ничего не… Читать дальше

ВВЕДЕНИЕ

Рекурвация коленного сустава относится к достаточно редко встречающимся патологическим состояниям нижних конечностей у детей и подростков. Данное состояние может быть обусловлено изменениями со стороны кости (деформации), мягкотканными изменениями (нестабильность связочного аппарата коленного сустава), а также их сочетанием. Многие авторы схожи во мнении, что главной причиной формирования рекурвационной деформации большеберцовой кости является преждевременное парциальное закрытие проксимальной зоны роста большеберцовой кости [5, 9, 11, 12, 15, 19]. Однако причины, вызвавшие данное состояние, не всегда уточняются.

Ряд авторов склонны полагать, что это состояние возникает как результат травмы [6, 8, 15, 16], чаще не диагностированной во-время или вызванной ятрогенными причинами. Другие авторы в своих работах говорят о последствиях болезни Осгуда-Шляттера [4], о длительной иммобилизации конечности [17, 18, 19] и о хронической травматизации области проксимальной зоны роста большеберцовой кости при активных занятиях спортом [11] как о возможных причинах возникновения рекурвационной деформации у подростков.

В литературе описано множество способов коррекции рекурвационной деформации с использованием накостных фиксаторов, использованием закрытоугольных и открытоугольных остеотомий [7, 8, 10, 18], но описанные методики не всегда позволяют устранить все компоненты деформации.

Целью нашего исследования явилось уточнение возможных причин возникновения рекурвационной деформации проксимального отдела большеберцовой кости и оценка результатов коррекции деформации с использованием унифицированных узлов аппарата Илизарова.

+38 (067) 963 27 85

Звоните прямо сейчас!

Дни консультаций: по-телефону понедельник – пятница с 9 до 18.

Возможна предварительная запись по телефону на расширенную консультацию в Поликлинике отдела повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза ГУ Институт ортопедии и травматологии НАМН Украины, по адресу: 01054, Украина, г. Киев, ул. Воровского, 27, 3 этаж, кабинет 307.

Что нужно знать и иметь при операции?

Главная » Направления работы » Переломы нижних конечностей » Лечение переломов костей голени » Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 13 пациентов в возрасте от 13 до 17 лет (средний возраст 15,4 года) с рекурвационной деформацией проксимального отдела большеберцовой кости. При изучении анамнеза установлено, что шесть пациентов ранее перенесли хирургические вмешательства: трое по поводу врожденного вывиха бедра, столько же по поводу болезни Пертеса.

Этим пациентам были выполнены реконструктивные вмешательства на тазобедренных суставах с последующей иммобилизацией 

гипсовой повязкой в среднем в течение 1,5 месяцев. В среднем через 3 года у этих детей сформировалась рекурвационная деформация голени. У двух пациентов с неоссифицирующейся фибромой и солитарной костной кистой бедра рекурвационная деформация сформировалась спустя 2,5 года после проведения двух этапов лечения: курса скелетного вытяжения за бугристость

большеберцовой кости после патологического перелома бедра с целью достижения консолидации и основного этапа хирургического лечения, заключающегося в резекции патологического очага и костной пластике.

Один пациент со спондилоэпифизарной дисплазией ранее перенес хирургические вмешательства на обоих тазобедренных суставах. Имела место длительная гипсовая иммобилизация обеих конечностей, однако рекурвационная деформация голени возникла только с одной стороны. У четверых подростков инициирующим моментом возникновения деформации стала травма. Причем, у двоих пациентов проводился курс скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, после чего сформировалась деформация. А у двоих пациентов повреждение проксимального отдела голени вызвало формирование рекурвационной деформации. Сводная информация о пациентах представлена в таблице 1.

В работе были использованы клинический, рентгенологический и компьютерно-томографический методы исследования. Помимо выполнения телерентгенограмм в стандартных проекциях, выполнялась стресс-телерентгенограмма в положении максимального разгибания в коленном суставе стоя в боковой проекции с целью уточнения соотношений в суставе при последующей коррекции деформации, а также исключения заинтересованности связочного аппарата в формировании рекурвации.

Хирургическое лечение включало в себя коррекцию деформаций и восстановление длины конечности с применением метода дистракционного остеосинтеза по Илизарову. При коррекции деформаций использовались унифицированные узлы аппарата Илизарова.

После проведения предоперационного планирования и определения уровня вершины деформаций с учетом референтных линий и углов (РЛУ) [2, 3] выполнялась закрытая кортикотомия или открытая остеотомия, в зависимости от уровня деформации, с последующей постепенной коррекцией всех компонентов деформации.

При расположении вершины деформации на уровне сустава остеотомия выполнялась дистальнее с дополнительным поперечным смещением дистального фрагмента для восстановления нормальных значений РЛУ.

Основополагающей угловой величиной для определения качества коррекции рекурвационной деформации проксимального отдела большеберцовой кости явился задний проксимальный угол большеберцовой кости (aPPTA – anatomical posterior proximal tibial angle), который определялся у всех пациентов до лечения и после демонтажа аппарата. Референтным значением данного угла является 81° (77-84°) [2, 3]. У 8 пациентов использовался бисегментарный чрескостный остеосинтез, у 5 пациентов – моносегментарный. У всех пациентов использовались спице-стержневые компоновки аппарата.

Функциональный результат лечения оценивался с учетом балльной системы Lecuire et al. [12]. С учетом количества набранных баллов результаты подразделялись на отличные (85-100 баллов), хорошие (60-80 баллов), удовлетворительные (40-55 баллов), неудовлетворительные (менее 40 баллов).

Таблица 1

Сводная информация о пациентах до лечения

trauma.ru

Осложнения

При анализе осложнений проведенного лечения руководствовались классификацией J. Caton (1991), связывающей осложнения с результатами лечения и включающей в себя 3 категории. Наиболее часто встречающимися явились осложнения 1 категории, не требующие дополнительных вмешательств и не влияющие на окончательный результат лечения – 30,7 %. К ним относились инфекционно-воспалительные осложнения мягких тканей вокруг чрескостных элементов, неврологический дефицит. Во всех случаях осложнения

1 группы были купированы консервативным лечением.

Осложнения 2 категории, требующие дополнительных вмешательств, но не повлиявшие на результат лечения, встретили у трех пациентов (No 3, 8, 11 в таблице 2). В первом случае (No 3) после перелома регенерата бедра потребовалась закрытая репозиция и продолжение гипсовой иммобилизации после демонтажа аппарата. Во втором случае (No 8) сформировалась вторичная вальгусная деформация голени, требующая хирургической коррекции. В третьем случае (No 11) преждевременная консолидация малоберцовой кости потребовала выполнения реостеотомии. Осложнений 3 категории выявлено не было.

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Загрузка ...