Препараты для лечения рассеянного склероза

Принципы медикаментозного и симптоматического лечения рассеянного склероза. БАДы, кислоты и витамины при рассеянном склерозе.

Актуальность проблемы

Рассеянный склероз (РС) — воспалительное заболевание спинного и головного мозга, являющееся следствием взаимодействия между неопределенными факторами внешней среды и предрасполагающими генами. При РС происходит несколько патологических процессов, включающих иммунную систему, Т- и В- клеточно опосредованные механизмы, демиелинизацию, ремиелинизацию, активацию микроглии и хроническую нейродегенерацию. Клиническое течение характеризуется атаками неврологической дисфункции с восстановлением, атаками, оставляющими персистирующие дефициты, и прогрессированием, приводящим к перманентной потере когнитивного и физического функционирования.

РС имеет несколько клинических фенотипов, включая релапсирующе-ремиттирующий, первичнопрогрессирующий, вторичнопрогрессирующий и прогрессивно-релапсирующий. За развитие перманентной длительной инвалидности ответственно прогрессирование после релапсирующе-ремиттирующего течения (Lublin F., Reingold S., 1996). Установлено, что с начала заболевания (обычно в молодом возрасте) до необходимости оказания посторонней помощи, развития состояния, когда пациент не может встать с постели, и до смерти проходит в среднем 14; 24 и 45 лет соответственно, а с момента вторичного прогрессирования — 3; 12 и 30 лет соответственно (Scalfari A. et al., 2014).

С учетом этого в мире проводится активный поиск эффективных средств лечения при указанном заболевании. К сожалению, на данный момент не существует препаратов, исцеляющих от РС, все доступное лечение направлено на замедление его прогрессирования, снижение частоты обострений и облегчение симптоматики. К методам терапии, изменяющей течение болезни, относят препараты с иммуносупрессивными или иммуномодулирующими свойствами. Ниже перечислены некоторые их них.

Механизм действия интерферонов β до конца не выяснен. Интерфероны — это цитокины, которые продуцируются клетками в качестве антивирусного ответа, обладающие противовоспалительными свойствами. Рекомбинантные формы интерферонов- β, предположительно, прямо повышают концентрацию противовоспалительных агентов и вместе с этим уменьшают выработку провоспалительных цитокинов (Kieseier B.C., 2011).

Натализумаб является моноклональным антителом против α4-интегрина на поверхности лимфоцитов. Интегрин играет ключевую роль в процессах, с помощью которых лимфоциты получают доступ к мозгу путем пропуска через гематоэнцефалический барьер. Натализумаб блокирует действие α4-интегрина и, таким образом, лимфоциты перестают проходить в мозг и атаковать миелиновый протеин (Yednock T.A. et al., 1992).

Финголимод действует как функциональный антагонист сфингозин-1-фосфат рецепторов на лимфоцитах, что обусловливает снижение выхода лимфоцитов из лимфатических узлов. Таким образом предотвращается рециркулирование аутоагрессивных Т-клеток в центральной нервной системе (Mandala S. et al., 2002).

Алемтузумаб является моноклональным антителом против CD52-антигенов, экспрессируемых на лимфоцитах и моноцитах. Их эффекты при РС, предположительно, опосредованы изменениями в составе лимфоцитов и их исчерпанием. Причем, как установлено в исследованиях, возникающая лимфоцитопения не ассоциирована с высоким риском оппортунистических инфекций (Hill-Cawthorne G.A. et al., 2012).

Цели терапии РС

Лечится ли рассеянный склероз? На этот вопрос однозначно можно ответить, что нет! Заболевание считается хроническим, полностью вылечить его на современном этапе мировой медицины не представляется возможным, поэтому терапия РС ставит перед собой несколько важных целей и задач:

  1. Лечение возникающих обострений.
  2. Предупредительное (профилактическое) лечение лекарственными средствами, которые меняют направление болезни на более благоприятное.
  3. Уменьшение частоты рецидивов и тяжести их проявления.
  4. Симптоматическая терапия для улучшения качества жизни.

На сегодняшний день для лечения РС применяется более 120 различных препаратов во всём мире. Каждый из них используется на определённом этапе течения болезни. Эффективность лечения зависит от множества причин: возраста, скорости развития РС у каждого конкретного пациента, ответной реакции на терапию, используемых схем препаратов. Чем раньше начато лечение, тем оно более эффективно. Диагностика проводится по данным МРТ головного мозга, а также неврологическим симптомам.

За последние десятилетия странам Европы удалось снизить смертность от рассеянного склероза почти на 30% за счёт внедрения новейших разработок!

О заболевании коротко

От рассеянного склероза страдают молодые люди (25-50 лет). Причиной патологии является аутоиммунное воспаление. Это аномальная реакция организма. Клетки-защитники атакуют нервную ткань и вызывают ее разрушение. В результате образуются рубцы на оболочке нервов или по-научному склероз.

Очаги поражения разбросаны по всему организму. Они могут локализоваться в головном или спинном мозге. А может поражаться периферическое звено – нервы, идущие к тканям и органам. По итогу тело выдает разнообразную клинику. У пациента появляются неясные боли, пропадает чувствительность, зрение, возможен паралич.

Распространение рассеянного склероза

Рассеянный склероз лечение Трансфер факторомРассеянный склероз возникает в молодом и среднем возрасте (15 — 40 лет). На данный момент известны случаи рассеянного склероза у детей трёх лет и старше.
Рассеянный склероз — довольно распространённое заболевание. В мире насчитывается около 2 млн больных рассеянным склерозом, в России — более 200 тыс. больных рассеянных склерозом. В ряде регионов России заболеваемость рассеянным склерозом довольно высокая и находится в пределах 20 — 40 случаев на 100 тыс. населения. В крупных промышленных районах и городах процент больных рассеянным склерозом еще выше.

Наши специалисты

Алексей Владимирович Васильев

Заведующий отделением неврологии, врач-невролог, к.м.н.

Ольга Владимировна Бойко

Врач-невролог, д.м.н.

Алексей Николаевич Бойко

Руководитель НПЦ демиелинизирующих заболеваний, врач-невролог, д.м.н., профессор.

Дарья Дмитриевна Елисеева

Врач-невролог, к.м.н.

Игорь Сергеевич Мацокин

Врач-невролог

Полина Юрьевна Вахромеева

Врач-невролог

Константин Юрьевич Казанцев

Врач-невролог, ведущий специалист отделения неврологии

Елена Александровна Чечет

Врач-невролог

Андрей Игоревич Волков

Врач-невролог, к.м.н.

ПИТРС

Дословная расшифровка аббревиатуры — препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Эти лекарственные средства препятствуют прогрессированию заболевания. Они снижают активность защитных белков – антител. Благодаря этим лекарствам уменьшается количество B-лимфоцитов, понижается их активность.

Клетки не перемещаются в нервную ткань и не разрушают ее. Выделяют несколько линий. Первая линия – это интерфероны, цитостатики. Вторая линия — моноклональные антитела.

Интерферон бета-1а (ребиф, авонекс)   Цитокин Ремитирующее течение, при вторичном прогрессировании, используются при клинически изолированном синдроме. Используется 30 мкг один раз в неделю внутримышечно, лечение пожизненное.
Противопоказания: дети и подростки младше 18 лет, беременность и кормление грудью, тяжелая депрессия, высказывание суицидальных мыслей.
Побочные эффекты интерферонов проявляются гриппоподобным синдромом: головная боль, озноб, ломота в мышцах.
Интерферон бета-1б (инфибета, бетаферон)       Цитокин Клинически изолированный синдром, ремиттирующий рассеянный склероз, вторично-прогрессирующая (ВП) форма. 0,5 мл подкожно через день.   Противопоказания аналогичны первой группе.   Из побочных явлений доминирует слабость, гриппоподобный синдром, некроз ткани в месте укола.
Копаксон Иммуномодулятор Принимает на себя агрессию иммунитета Клинически изолированный синдром, рецидивирующе-ремиттирующий вид болезни. Подкожно 20 мл 1 раз в день.     Аналогичны первым группам, с осторожностью применяют при болезнях сердца и почек. Возможны многочисленные побочные реакции, как местные, так и системные.
Текфидера  
Диметилфумарат
Используется при рецидивирующе-ремиттирующем (РР) виде болезни. 120 мг дважды в день внутрь.     Аналогичны другим группам
Еще одним препаратом первой линии ПИТРС является терифлуномид. Он показал хорошие результаты при лечении РР и ВП формах. Используется при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе (РРРС). Используются таблетки по 7 и 14 мг в сутки. Относительно других препаратов терифлуномид обладает лучшей переносимостью. Из побочных эффектов тошнота, ломкость волос, головные боли. Применяется лекарственное средство внутрь.

Анализ исследований

I. Tramacere и соавторами (2015) опубликованы результаты нового Кокрановского систематического обзора, посвященного эффективности иммуномодулирующей и иммуносупрессивной терапии при релапсирующе-ремиттирующем РС. Авторский коллектив провел анализ всех релевантных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, в которых изучены, кроме вышеперечисленных препаратов, митоксантрон (цитотоксический препарат), терифлуномид (ингибитор дигидрооротатдегидрогеназы), диметилфумарат (производное фумаровой кислоты), пегилированный интерферон β-1а, даклизумаб (моноклональное антитело против СD25-антигена, экспрессируемого на иммунных клетках), окрелизумаб (моноклональное антитело против СD20-антигена, экспрессированного на В- лимфоцитах), лаквинимод (иммуномодулятор), азатиоприн (иммуносупрессор) и глатирамера ацетат (иммуномодулятор).

Всего в анализ включили 39 исследований с общим участием 25 113 пациентов. Средний период наблюдения составил 24 мес. Из рассматриваемых работ 24 были плацебо-контролируемыми, 15 — с прямым сравнением препаратов. 51% всех исследований имели высокий, 41% — умеренный и лишь 8% — низкий риск системной ошибки. Результаты анализа для одного из изучаемых исходов представлены в таблице.

Таблица Сравнение эффективности препаратов в контексте риска возникновения обострения РС на протяжении первых 12 мес

Препарат Количество обострений на 100 человек (в общей популяции в среднем
41–89 на каждые 100 человек)
Относительный риск обострений (95% доверительный интервал) Количество участников (исследований), n Качество доказательств
Алемтузумаб 16–36 0,40 (0,31–0,51) Не указано Умеренное
Митоксантрон 16–36 0,40 (0,20–0,76) 51 (1) Низкое
Натализумаб 23–50 0,56 (0,43–0,73) 942 (1) Высокое
Финголимод 23–50 0,63 (0,53–0,74) 2355 (2) Низкое
Диметилфумарат 32–69 0,78 (0,65–0,93) 2307 (2) Умеренное
Иммуноглобулины 32–69 0,78 (0,61–1,00) 219 (3) Очень низкое
Глатирамера ацетат 33–71 0,80 (0,68–0,93) 2416 (4) Умеренное
Даклизумаб 32–70 0,79 (0,61–1,02) 621 (1) Умеренное
Терифлуномид 34–75 0,84 (0,72–0,99) 2257 (2) Низкое
Азатиоприн 36–77 0,87 (0,58–1,31) 59 (1) Очень низкое
Интерферон β-1b 40–87 0,98 (0,54–1,75) Не указано Очень низкое
Интерферон β-1а 38–83 0,93 (0,78–1,10) 301 (1) Умеренное

В целом ученые смогли провести анализ для трех основных исходов — возникновение обострений, ухудшение функцио­нирования и переносимость лечения. Статистически более эффективными в сравнении с плацебо по первому из перечисленных исходов были алемтузумаб, митоксантрон, натализумаб и финголимод со средним относительным риском 0,40–0,72. При этом наиболее полная доказательная база была у натализумаба — только для этого препарата качество доказательств оценили как «высокое».

Также результаты анализа свидетельствуют, что, кроме митоксантрона, алетузумаба и натализумаба, ни один препарат не оказывал влияние на ухудшение функционирования вследствие РС. Причем умеренный уровень эффективности продемонстрировал только натализумаб, у других двух препаратов она была низкой.

К сожалению, применение практически всех препаратов, включенных в обзор, ассоциировано с большим количеством пациентов, отказавшихся от лечения в связи с побочными эффектами. Проанализировать различия в побочных эффектах между препаратами не удалось в связи с недостаточным количеством данных. Кроме того, в исследованиях уделяли мало внимания тяжелым побочным эффектам, недостаточно освещали их в результатах, а сами эти данные были сильно гетерогенными.

Противовирусные препараты

Амиксин – это торговое название вещества тилорон. Препарат был открыт в начале века. Он показал хорошие результаты в индукции интерферона на мышах. Но на людях ни одно исследование не дало положительных данных.

Рассеянный склероз препараты Противовирусные

Нельзя использовать амиксин для монотерапии рассеянного склероза. Стоит помнить, что лекарство имеет побочные эффекты (со стороны желудка, печени). Запрещено принимать таблетки при беременности.

Циклоферон – это еще один «сомнительный» противовирусный препарат. К сожалению, механизм его действия непонятен. Исследований, показывающих его эффективность даже при вирусных инфекциях, не существует. А применять его при РС не стоит даже в комбинации с основной терапией.

Иммунологические исследования

Рассеянный склероз является аутоиммунным заболеванием, поэтому для диагностики и скрининга важно следить за состоянием клеточного и гуморального иммунитета. Для это в Юсуповской больнице применяются иммунологические исследования. Материалом исследования является кровь.

Иммунологические исследования при рассеянном склерозе

Список использованной литературы

  • Hill-Cawthorne G.A., Button T., Tuohy O. et al. (2012) Long term lymphocyte reconstitution after alemtuzumab treatment of multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 83: 298–304.
  • Kieseier B.C. (2011) The mechanism of action of interferon-β in relapsing multiple sclerosis. CNS Drugs, 25: 491–502.
  • Lublin F., Reingold S. (1996) Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology, 46: 907–911.
  • Manadal S., Hajdu R., Bergstrom J. et al. (2002) Alteration of lymphocyte trafficking by sphingosine-1-phosphate receptor agonists. Science, 296: 346–349.
  • Scalfari A., Neuhaus A., Daumer M. et al. (2014) Onset of secondary progressive phase and long-term evolution of multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 85: 67–75.
  • Tramacere I., Del Giovane C., Salanti G. et al. (2015) Immunomodulators and immunosuppressants for relapsing-remitting multiple sclerosis: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9: CD011381.
  • Yednock T.A., Cannon C., Fritz L.C. et al. (1992) Prevention of experimental autoimmune encephalomyelitis by antibodies against alpha 4 beta 1 integrin. Nature, 356: 63–66.

Противозачаточные таблетки при рассеянном склерозе

Прием гормональных контрацептивов не противопоказан при РС. Кроме того, таблетки дают надежный эффект предохранения от беременности. Это важно при проведении цитостатической терапии. Ведь такое лечение обладает выраженным воздействием на плод и эмбрион.

Противозачаточные таблетки при рассеянном склерозе

Однако, следует учитывать, что некоторые цитостатики понижают эффективность гормональных препаратов. При проведении курса лечения следует принять дополнительные меры по защите от незапланированной беременности. Например, добавить барьерные средства контрацепции.

Новинки в лечении РС

Одним из последних зарегистрированных препаратов стал Сипонимод. Он подходит для лечения вторично-прогрессирующего и ремитирующее-рецидивирующего типа болезни. Действие препарата в подавлении миграции агрессивных клеток в очаги воспаления. Кроме того, он улучшает восстановление поврежденных нервов и синапсов.

Существенным плюсом Сипонимода стало отсутствие реакций по типу мерцательных аритмий. Такой побочный эффект имело предыдущее поколение препаратов (Финголимод).

Препарат Окревус вышел на рынок 2019 году. Окрелизумаб показал эффективность в лечении (снижение активности заболевания, уменьшение инвалидизации). Новое лекарство также демонстрирует хороший показатель польза-риск. Это значит, что побочных эффектов наблюдалось меньше, чем у аналогичных препаратов в группе.

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Загрузка ...