Астматический статус: симптомы и признаки, диагностика, клиническая картина, лечение. Возможные осложнения, профилактические меры и прогноз заболевания.
Симптомы астматического статуса у ребенка
Течение астматического статуса характеризуется стадийностью.
1 стадия
(стадия отсутствия чувствительности к бета-2 агонистам (бронхорасширяющим препаратам), стадия отсутствия вентиляционных расстройств):
- пациент тревожен, испуган, но в сознании;
- нарастающее удушье;
- значительное затруднение выдоха;
- пациенты занимают позу, облегчающую дыхание, – сидя или стоя с опорой руками на стул или кровать, с наклоном корпуса вперед;
- мучительный, непродуктивный кашель (мокрота не выделяется);
- хрипы в груди, иногда слышимые на расстоянии (свистящее дыхание);
- посинение носогубного треугольника;
- активное участие в акте дыхания дополнительной дыхательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков);
- за счет компенсаторных возможностей организма газовый состав крови поддерживается в пределах нормальных значений.
2 стадия
(стадия « немого легкого», стадия нарастания вентиляционных расстройств):
- резкое усугубление симптомов первой стадии;
- пациент в сознании, но заторможен;
- грудная клетка раздута, находится в положении максимального вдоха, движения ее редки и практически не заметны;
- западение над- и подключичных ямок;
- посинение кожных покровов (особенно губ, пальцев);
- снижение артериального давления;
- пульс частый, слабый, аритмичный;
- за счет закупорки вязкой мокротой просвета бронхов из акта дыхания выключаются некоторые участки легкого (« немое легкое»), что ведет к дефициту кислорода и нарастанию содержания углекислого газа в организме.
3 стадия
(стадия резко выраженных вентиляционных нарушений, стадия гиперкапнической комы):
- утрата контакта с медперсоналом, судороги, кома;
- дыхание редкое, поверхностное или отсутствует;
- пульс слабый;
- падение артериального давления;
- резкое снижение содержания кислорода, выраженное увеличение содержание углекислого газа в организме.
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5
Астматический статус – не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии [1]
Код МКБ-10J46 — Астатический статус
Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016 год.
Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.
Категория пациентов: дети, взрослые, беременные женщины.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Общие сведения
Астматический статус (status asthmaticus) — жизнеугрожающее состояние в клинической пульмонологии. Является осложнением бронхиальной астмы, летальность от которого среди молодого и трудоспособного населения достигает 17%, при этом ни один из больных бронхиальной астмой не застрахован от астматического статуса — по разным данным, осложнения наступают в 17-79% случаев. Являясь как медицинской, так и социальной проблемой, астматический статус требует рациональных методов профилактики, которая должна быть направлена на лечение и предупреждение астматических, бронхолегочных и аллергических заболеваний.
Астматический статус
Диагностика и обследование при бронхиальной астме
Диагностика и обследование при бронхиальной астме проводится аппаратными методами, лабораторными и инструментальными исследованиями.
Рентгеноскопия и рентгенография на ранних стадиях заболевания неинформативны. При присоединении эмфиземы на рентгенограмме – повышенная воздушность легочной ткани.
Для детального изучения функциональных возможностей лёгких применяются:
- Рентгенокимография. Метод основан на графической регистрации движений легких во время дыхания. Изменения на кимограмме позволяет судить об нарушениях внешнего дыхания.
- Электрокимография – оценивает вентиляционную функцию легких.
- Рентгенокинематография – киносъемка рентгеновского изображения легких
- Пикфлоуметрия – определяет пиковую скорость выдоха (при астме снижается).
- Спирометрия измеряет жизненный объем легких и скорость выдоха.
- Пневмотахография фиксирует объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в форсированном режиме, что дает возможность обнаружить бронхиальную обструкцию.
- Бронхоскопию проводят для исключения других причин обструкции бронхов (инородное тело, опухоль), а также для определения клеточного состава жидкости, полученной после промывания бронхов.
Формы астматического статуса у ребенка
- Анафилактический – характеризуется резким, внезапным началом и быстрым нарастанием всех симптомов вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности и полной остановки дыхания.
Ведущая причина – спазм бронха. Как правило, развивается как реакция на прием некоторых лекарственных препаратов (например, нестероидные противовоспалительные средства), введение вакцин и сывороток. В практике встречается крайне редко.
- Аллергически-метаболический – развивается медленно (в течение нескольких дней и недель) на фоне обострения бронхиальной астмы. Приступы удушья учащаются, интервалы между ними укорачиваются, в межприступном периоде дыхание полностью не восстанавливается, формируется нечувствительность к препаратам, использующимся для снятия приступа.
Ведущая причина — отек слизистой оболочки бронхов, закупорка их просвета вязкой мокротой.
Патогенез
Во время астматического приступа происходит ярко-выраженное нарушение проходимости бронхов из-за отека слизистой, спазмов мускулатуры бронхов и обструкции слизью. Это ведет к затруднению вдоха и к активному удлиненному выдоху. За время короткого и непродолжительного вдоха в легкие поступает больше воздуха, чем выходит во время выдоха из-за закупорки и уменьшения просвета дыхательных путей, это ведет к гипервоздушности и к раздуванию легких. Из-за форсированного выдоха и напряжения мелкие бронхи становятся еще более спазмированными. В результате всех этих процессов, воздух в легких застаивается, а в артериальной крови увеличивается количество углекислоты и снижается количество кислорода. Как при обычных по тяжести приступах, так и при астматическом статусе, развивается синдром утомляемости дыхательной мускулатуры. Постоянные и малоэффективные нагрузки дыхательных мышц ведут к гипертрофии и к формированию характерной для астматиков формы грудной клетки. Увеличенные в объеме легкие и гипертрофированные мышцы придают ей сходство с бочкой.
Патогенез
В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| ТЭЛА | Клинические признаки ОДН | Осмотр на предмет клинических признаков флеботромбоза, тромбофлебита, аускультация легких | Отсутствие участков «немого легкого», отсутствие болей в грудной клетке, снижения АД, аритмий сердца |
| Аллергический бронхоспазм | Клинические признаки ОДН | Осмотр на предмет наличия признаков, отека Квинке, аускультация легких | Отсутствие признаков аллергии – крапивницы, отека Квинке, отсутствие участков «немого легкого». |
| Инородное тело бронхов | Клинические признаки ОДН | Сбор анамнеза на предмет момента аспирации инородного тела, Рентген исследование органов грудной клетки | Отсутствие момента аспирации инородного тела, отсутствие Рентген контрасного инородного тела, участков ателектаза легкого |
| Нейрогенные расстройства (истерия) | Клинические признаки ОДН | Осмотр на предмет наличия признаков психического расстройства | Отсутствие признаков истерии |
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение астматического статуса у ребенка
- Глюкокортикостероидные гормоны – основные препараты в лечении астматического статуса. Действие направлено на улучшение бронхиальной проходимости путем устранения спазма, отека и подавления выработки слизи. Вводятся одновременно внутривенно и внутрь в таблетках.
- Короткодействующие метилксантины – в дополнение к глюкокортикостероидным гормонам с целью улучшения бронхиальной проходимости.
- Для восполнения дефицита жидкости – растворы глюкозы, плазмозамещающие растворы.
- С целью улучшения реологических свойств крови – прямые антикоагулянты.
- Кислородотерапия.
- Искусственная вентиляция легких – при 2 и 3 стадиях астматического статуса.
- Со 2 стадии астматического статуса лечение должно осуществляться совместно в реаниматологом.
- Антибиотики – с целью профилактики присоединения вторичной инфекции.
- После устранения астматического статуса пересматривается имеющаяся у данного пациента терапия бронхиальной астмы, проводится подбор базисной (ингаляционные глюкокортикостероиды) и бронхолитической (Бета-2-агонисты, М-холинолитики) терапии.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия: смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите пункт амбулаторный уровень.
Осложнения
Смерть в результате астматического статуса наступает из-за стойкого нарушения проходимости воздуха в дыхательных путях, из-за присоединения острой сердечно-сосудистой недостаточности или же вследствие остановки сердца. Описаны случаи, когда астматический статус заканчивался пневмотораксом из-за разрыва грудной клетки.
Осложнения и последствия астматического статуса у ребенка
- Кома.
- Присоединение вторичной инфекции (например, развитие пневмонии – воспаления легких).
- При отсутствии или несвоевременном оказании медицинской помощи – летальный исход.
- Часто повторяющиеся астматические статусы у ребенка могут привести к задержке его физического и психического развития.
Заболеваемость (на 100 000 человек)
| Мужчины | Женщины | |||||||||||||
| Возраст, лет |
0-1 | 1-3 | 3-14 | 14-25 | 25-40 | 40-60 | 60 + | 0-1 | 1-3 | 3-14 | 14-25 | 25-40 | 40-60 | 60 + |
| Кол-во заболевших |
0.01 | 0.5 | 2 | 13 | 13 | 13 | 13 | 0.01 | 0.5 | 1.8 | 14 | 14 | 14 | 14 |
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
Жизнеугрожающее состояние (слабые респираторные усилия, «немое легкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) больной должен быть немедленно госпитализирован в ОАРИТ. Транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии [2, 3].
Дополнительно астматического статуса у ребенка
Затянувшийся приступ бронхиальной астмы ведет к активации компенсаторных возможностей, направленных на обеспечение организма кислородом:
- углубляется дыхание;
- активно работает дыхательная мускулатура;
- усиливается потоотделение, что в свою очередь ведет к обезвоживанию организма и еще большему увеличению вязкости мокроты. Вязкая мокрота перекрывает просвет и без того суженного бронха, вследствие чего нарушается газообмен: снижается насыщение крови кислородом, увеличивается содержание в крови углекислого газа.
Избыточное содержание в организме углекислого газа ведет к:
- рефлекторному расширению сосудов головного мозга;
- повышению внутричерепного давления со спутанностью сознания, сонливостью, судорогами, комой.
Прогноз и профилактика
Даже если астматический статус удается успешно купировать, прогноз крайне неблагоприятный, так как это служит основанием для подтверждения ухудшения течения бронхиальной астмы. Профилактика астматического статуса заключается в постоянных и регулярных осмотрах пациентов с бронхиальной астмой. Таким пациентам стоит избегать нервных и физических перенапряжений, стремиться к снижению минимальной эффективной дозы бронходилататора. Здоровый образ жизни, десенсибилизация к аллергенам так же помогает избежать осложнений.