Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Лечение. Часть 2

Под термином «пилоропластика» понимается вид хирургического вмешательства, в процессе проведения которого осуществляется расширение отверстия, расположенного между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Это необходимо для того, чтобы обеспечить нормальное прохождение переработанной пищи в тонкий кишечник. В настоящее время существует несколько техник проведения операции. Наиболее оптимальной считается пилоропластика по Финнею.

Показания

В процессе проведения хирургического вмешательства целостность пищеварительного тракта не нарушается. Задачей врачей является лишь расширение патологически суженного участка, что происходит вследствие воздействия различного рода провоцирующих факторов. Пилоропластика по Финнею не отличается сложностью. Кроме того, риск развития негативных последствий минимален. В связи с этим врачи могут включать операцию в схему лечения большого числа пациентов.

Основные показания к проведению пилоропластики по Финнею:

  • Стеноз желудка, в частности, пилорического отдела. Как правило, данная патология возникает у пациентов пожилого возраста.
  • Стеноз рубцово-язвенного характера у маленьких детей.
  • Язва. Пилоропластика по Финнею проводится даже при наличии осложнений в виде профузного кровотечения и перфораций.
  • Пилоростеноз врожденного характера у грудных детей.

Кроме того, операция показана людям, которые страдают и от сопутствующих заболеваний, при которых необходимо проведение ваготомии. Под данным термином понимается хирургическое рассечение ветвей блуждающего нерва или же всего его ствола, после чего снижается секреция соляной кислоты.

Назначение операции

Описание

Хирургическое вмешательство, именуемое пилоропластикой, предназначено для реализации единственной задачи: расширить канал привратника желудка (клапанного устройства, отделяющего главный пищеварительный орган от двенадцатиперстной кишки) путем его частичной реконструкции.

Пилоропластика никоим образом не нарушает целостности пищеварительного тракта. Она лишь частично устраняет антральную фазу секреции желудочного сока и снижает возможность появления маргинальных язв, спровоцировать возникновение которых может гастроеюностомия – хирургическая операция, в ходе которой тощая кишка соединяется с отверстием, проделанным в желудке.

Пилоропластика относится к разряду хирургических вмешательств, не отличающихся особой технической сложностью, поэтому после них, как правило, не возникает сколь-нибудь серьезных осложнений, а уровень летальности довольно низок.

Подготовка

Пилоропластика по Финнею – операция, требующая предварительной подготовки. В первую очередь, пациент должен сдать на анализ кровь и мочу, а также пройти рентгенологическое исследование. На основании результатов диагностики, врач принимает решение относительно целесообразности проведения хирургического вмешательства.

Непосредственно перед операцией пациенту категорически запрещено принимать пищу и пить воду. Длительность периода голодания должна составлять не менее 10 часов. Обязательный этап в подготовке – постановка очистительной клизмы. Если пациент страдает от тошноты и/или рвоты, опорожнение желудка осуществляется с помощью специальной трубки.

Типичные интраоперационные осложнения

Среди ошибок и опасностей, сопровождающих стволовую ваготомию, необходимо назвать следующие.

  • Повреждение слизистой оболочки пищевода, которое, будучи незамеченным, приведёт к тяжёлому медиастиниту.
  • Повреждение плевры при манипуляциях в средостении в момент мобилизации пищевода или выделения заднего ствола блуждающего нерва.
  • Надрыв диафрагмальных ножек при грубых манипуляциях, что может обусловить образование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если прежние анатомические соотношения не будут восстановлены.

При выполнении лапароскопической стволовой ваготомии следует помнить о возможности развития коагуляционного некроза стенки пищевода.

Осложнения

Осложнения после пилоропластики наблюдаются довольно редко, однако вероятность их возникновения не исключена. Они могут быть представлены:

  • Перитонитом, обусловленным несостоятельностью наложенных швов.
  • Послеоперационным панкреатитом, возникающим после прошивания сосуда, локализованного на дне язвы, пенетрирующей (то есть разъедающей стенки желудка и проникающей в соседние органы) в поджелудочную железу.
  • Кровотечением в просвет пищеварительного тракта из линии хирургических швов.
  • Нарушениями эвакуации химуса из желудка, обусловленными функциональными изменениями (например, ухудшением тонуса желудка или его моторики, которые нередко наблюдаются в случаях сочетания стеноза с кровотечением) или механическими факторами (техническими дефектами пилоропластики или анастомозитом – воспалительным процессом в области искусственным образом наложенного соединения сосудов в органах ЖКТ).
  • Кровотечением в брюшную полость (оно чаще всего возникает вследствие повреждения селезенки или кровеносных сосудов, сопровождающих блуждающие нервы).
  • Повреждением кишечника.
  • Хронической диареей.
  • Возникновением грыжи на месте хирургического разреза.

В качестве факторов, увеличивающих вероятность появления осложнений, врачи называют:

  • обезвоживание организма;
  • пристрастие к курению;
  • старческий возраст;
  • наличие респираторных или сердечных патологий;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • хроническое недоедание;
  • недавно перенесенную операцию на брюшной полости;
  • наличие ожирения.

Единственным способом, помогающим избежать вышеперечисленных осложнений, является скрупулезное соблюдение всех нюансов техники хирургического вмешательства, а также грамотное ведение пациентов на всех этапах терапии.

Ведение больного после операции

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода зависят от тяжести состояния больных (степени кровопотери, пожилого возраста и сопутствующих заболеваний), а также от характера проведённого оперативного вмешательства:

резекции желудка

с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или

органосохраняющих операций

(остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка).

Непосредственно после органосохраняющих операций с ваготомией назначают курс противоязвенного лечения, включающий ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение блокаторов Н

2

-рецепторов, а также комплекс средств антигеликобактерной терапии. Кроме того, после таких операций необходима профилактика моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (прокинетики, физиотерапия, своевременная зондовая декомпрессия желудка). У ряда больных с высокой вероятностью развития послеоперационных моторных нарушений (сочетание кровотечения со стенозом, глубокая анемия и гипопротеинемия) в целях их профилактики целесообразно интраоперационно провести назоеюнальный зонд, запланировав питание через него в раннем послеоперационном периоде.

Техника проведения

Операция проводится исключительно под общим наркозом. Пациента вводят в состояние сна, при котором болезненные ощущения полностью блокируются. После этого начинается операция. Техника пилоропластики по Финнею не отличается особой сложностью для хирургов.

Операция проводится согласно следующему алгоритму:

  1. С целью обеспечения доступа к привратнику врач делает надрез в верхней части живота. В последние годы все чаще операция проводится с использованием лапароскопических инструментов, благодаря чему отпадает необходимость разрезать переднюю стенку брюшины.
  2. Врач накладывает швы, длиной 4-6 см, которые по большой кривизне соединяют желудок и двенадцатиперстную кишку. При этом привратник должен находиться в верхней части.
  3. Хирург вскрывает просвет двенадцатиперстной кишки и желудка. Разрез должен быть дугообразным.
  4. С целью сшивания стенок соустья, врач накладывает непрерывный шов. Он охватывает все слои желудка и двенадцатиперстной кишки.
  5. Следующая задача хирурга – предотвращение натяжения швов. Для этого он проводит мобилизацию двенадцатиперстной кишки по методике Кохера. Суть способа заключается в освобождении нисходящей части органа и последующем сшиванием его внутреннего края с большой кривизной пилорического отдела желудка.
  6. Хирург формирует анастомоз. Другими словами, это соединение тканей.
  7. После пилоропластики по Финнею врач восстанавливает целостность мышечной ткани. На кожный покров в месте разреза накладываются скобки или швы.

Длительность проведения операции составляет в среднем 1-2 часа.

Пилоропластика по Финнею

Восстановительный период

Первые несколько часов после хирургического вмешательства за пациентом постоянно наблюдают. Медсестры регулярно контролируют артериальное давление, температуру тела, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений.

В первые 1-2 суток в организм пациента внутривенно вводятся питательные растворы. После операции допускается выпить лишь немного воды (до 0,5 л). Со второго дня данное ограничение снимается. Пациента переводят на лечебное питание. Диета подразумевает частый прием пищи, но порции при этом должны быть очень маленькими. Расширение рациона происходит постепенно.

Со второго дня также допускается совершать короткие пешие прогулки и заниматься дыхательной гимнастикой. С каждым разом интенсивность физических нагрузок должна становиться больше. Исключением являются ситуации, при которых пациент неудовлетворительно себя чувствует или испытывает выраженные болезненные ощущения.

Швы снимаются через 8-10 дней после проведения пилоропластики желудка по Финнею. Пациент выписывается, если его состояние оценивается как удовлетворительное, а результаты лабораторных исследований не вызывают опасений.

Послеоперационный период

Как проводится операция?

Процедура пилоропластики предусматривает рассечение привратника сначала по вертикали, а затем – под прямым углом относительно выполненного разреза. Эти манипуляции способствуют расслаблению мышечного жома и созданию увеличенного отверстия, ускоряющего и облегчающего процесс опорожнения желудка.

Пилоропластику часто сочетают с ваготомией – хирургическим вмешательством, требующим рассечения блуждающих нервов, стимулирующих продуцирование соляной кислоты и функционирование желудка.

Подготовка

  • Перед выполнением пилоропластики пациент должен пройти рентгеновское обследование, а также сдать анализ мочи и крови.
  • Накануне операции больному запрещается пить и принимать какую-либо пищу.
  • Госпитализированному больному ставят клизму, предназначенную для эффективного очищения кишечника.
  • При наличии тошноты и рвоты желудок пациента опорожняют при помощи всасывающей трубки.

Анестезия

Операцию пилоропластики проводят под общим наркозом, погружающим больного в состояние сна, а также полностью блокирующим болевые ощущения.

После выхода из наркоза пациент будет ощущать боль, для купирования которой будут назначены обезболивающие препараты.

Описание хода операции

  • В самом начале операции в верхней части живота выполняется разрез, обеспечивающий доступ к привратнику. В условиях современных клиник, оснащенных соответствующим оборудованием, для выполнения пилоропластики все чаще прибегают к лапароскопии – малоинвазивной методике хирургического вмешательства, не требующей разреза передней брюшной стенки.
  • В ходе операции хирург сформирует соустье привратника таким образом, чтобы обеспечить более широкое открывание этого сфинктера.
  • После реконструкции пилоруса восстанавливается целостность мышц брюшной стенки.
  • Кожные покровы стягиваются скобками или закрываются швами.

Сколько времени длится?

Средняя продолжительность процедуры пилоропластики колеблется в пределах одного-двух часов.

Возможные осложнения

Вероятность возникновения нежелательных последствий не исключена. Но важно знать, что появляются они лишь в единичных случаях. Среди осложнений:

  • перитонит;
  • панкреатит;
  • внутреннее кровотечение;
  • нарушение процесса эвакуации из желудка частично переваренной пищи;
  • диарея хронического характера;
  • нарушение целостности кишечника;
  • формирование грыжи в зоне разреза.

Риск развития осложнений увеличивается при обезвоживании организма, курении, несбалансированном питании, ожирении. Провоцирующими факторами также являются респираторные заболевания, пожилой возраст, нарушения свертываемости крови и патологии сердца.

Проведение операции

Лечение больных, перенёсших язвенное гастродуоденальное кровотечение

Амбулаторное лечение больных в послеоперационном периоде основано на принципах диспансеризации. Первые 2 мес (ближайший послеоперационный период) больные должны находиться под наблюдением хирурга и врача-терапевта (гастроэнтеролога). Задача этого периода – оценка эффективности проведённого лечения, имеющее значение в определении дальнейших лечебных мероприятий и прогноза результатов. Важными исходными показателями могут быть результаты исследования желудочной секреции и эффективности проведённого антигеликобактерного лечения. Доказательством достигнутой эррадикации будут отрицательные результаты тестов на

Helicobacter pylori

(морфологический и дыхательный), проводимые после 4-недельной отмены лечения антисекреторными препаратами.

Оперированные больные (первая группа) продолжают получать поддерживающее современное антисекреторное лечение. Патогенетически обоснованные оперативные вмешательства сами по себе гарантируют излечение от язвенной болезни с небольшим процентом нежелательных последствий органической и функциональной природы.

Послеоперационный период

Сразу после выполнения пилоропластики пациент в течение нескольких часов находится в палате пробуждения, в которой специально обученный медицинский персонал контролирует его пульс, частоту дыхания, артериальное давление и температуру тела.

Дыхание прооперированного больного после анестезии и из-за болевых ощущений в области выполнения хирургического разреза часто бывает слабее обычного. В случае необходимости ему дают обезболивающее средство.

За состоянием прооперированной области тщательно наблюдают. Основанием для тревоги является возникновение отечности, покраснения или признаков нагноения.

В течение 24-48 часов – до момента назначения специальной легкой диеты и возобновления работы кишечника – в организм прооперированного пациента вводят внутривенные растворы.

Основные правила ведения взрослого пациента

  • В течение первых суток после выполнения пилоропластики пациенту разрешается выпить до 500 мл питьевой воды. Начиная со второго дня ограничение на употребление жидкости снимают.
  • С этого же момента пациента переводят на особую диету (диетический стол № 0), предусматривающую частый прием небольших порций пищи. Рацион первых дней постепенно расширяют: на 6-7 сутки питание становится шестиразовым, пациента переводят на диетический стол № 1а (исключением являются блюда, приготовленные на цельном молоке).
  • Сразу же после отхождения от наркоза больному рекомендуется двигать нижними конечностями (движения могут быть и активными, и пассивными). На следующий день после операции пациент может заняться дыхательной гимнастикой, совмещая ее с некоторыми элементами лечебной физкультуры.
  • Разрешение вставать с постели и совершать непродолжительные прогулки пациенты, не имеющие противопоказаний (представленных тяжелым общим состоянием больного, дренированием брюшной полости или угрозой повторного кровотечения из операционной раны), получают на вторые или третьи сутки послеоперационного периода. С каждым днем длительность прогулок рекомендуется понемногу увеличивать.
  • Снятие швов осуществляют через восемь-десять дней после выполнения пилоропластики. При выписке пациентов учитывают удовлетворительность общего состояния и результаты лабораторных анализов, указывающих на отсутствие анемии.

Грудных детей

  • После пилоропластики, выполненной по отношению к грудному младенцу, страдающему врожденным пилоростенозом, кормление маленького пациента (предусматривающее введение 10-20 мл сцеженного материнского молока) разрешается по прошествии 4 часов после хирургического вмешательства. В последующие дни при каждом кормлении порцию молока увеличивают на 10 мл. Прикладывать младенца к груди разрешается с четвертого дня, но для основного кормления рекомендуется применять сцеженное грудное молоко. Окончательный переход на грудное вскармливание происходит на седьмые-десятые сутки.
  • В течение нескольких первых суток в организм прооперированного младенца парентерально (то есть, минуя желудочно-кишечный тракт) вводят реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы и альбумин. В тяжелых случаях грудничок нуждается в повторных переливаниях плазмы или крови. После пилоропластики малыши начинают развиваться нормально. При удовлетворительном самочувствии и наличии стойкой прибавки в весе малыша выписывают домой на девятый-десятый день после оперативного вмешательства.

Лечение в первые дни

В первые дни после выполнения пилоропластики пациенту назначают:

  • Инфузионную терапию, направленную на устранение анемии и восстановление объема циркулирующей крови.
  • Противоязвенную терапию.
  • Антибиотики широкого спектра действия, помогающие предотвратить развитие инфекционных осложнений.
  • Прокинетики (препараты, стимулирующие моторику органов желудочно-кишечного тракта).
  • Антикоагулянты (лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и предотвращающие образование тромбов)), помогающие больным с высокой вероятностью послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
  • Выполнение повторных очистительных клизм, призванных освободить толстый кишечник от излившейся крови.

[ratemypost]

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Загрузка ...